编者按
不久前，国家癌症中心公布了我国恶性肿瘤最新的生存数据，其中前列腺癌患者的生存率不断提高，这既是对过去肿瘤控制工作的肯定，也是对未来努力方向的鞭策。在当前前列腺癌诊疗模式中，如何兼顾生存期的延长和患者对生活质量的要求？医生在制定前列腺癌治疗方案时应考虑哪些患者需求？如何选择更符合患者需求的药物方案？本期益腺学院特邀四川省人民医院李俊教授回顾多方面的研究证据，探讨前列腺癌药物选择的优化策略。
专家简介
李俊教授
四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科博士副教授研究生导师
四川省人民医院新津医院副院长
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）青年委员
中华医学会泌尿外科学分会肾癌研究协作组委员
中国医师协会中西医结合泌尿外科分会委员
四川省医学会泌尿外科学分会常务委员
四川省肿瘤学会泌尿肿瘤分会副主任委员
四川省抗癌协会泌尿男生殖学会青年副主任委员
成都市抗癌协会泌尿男生殖学会副主任委员
欧洲泌尿外科学会（EAU）会员
生存之重：我国前列腺癌生存率仍待提高
不久前，国家癌症中心在JournaloftheNationalCancerCenter杂志上发布了基于最新肿瘤登记和随访监测数据的2022年中国恶性肿瘤疾病负担报告和2019-2021中国恶性肿瘤生存数据，其中中国前列腺癌新发病例数在2022年达到13.4万例，位居所有癌症类型前十，同时死亡病例数为4.8万例，发病率和死亡率均呈上升趋势，疾病负担仍然较重[1]。另一方面，我国前列腺癌患者最新的5年总生存（OS）率为71.1%，趋势分析结果显示近十余年来一直在逐步提升，体现了近年来我国在前列腺癌的诊治方面取得了长足的进步[2]。然而，对比美国的前列腺癌5年OS率97%[3]，我们仍存在较大差距。我国超过20%的患者初诊时已为转移性疾病，远高于美国，这或许是造成这一差距的直接原因之一[4]。这说明我国前列腺癌的整体诊疗模式还需不断完善。未来我们一方面应努力提高筛查比例和早期诊断率，另一方面应继续规范前列腺癌的临床治疗，以降低前列腺癌死亡率，提高生存率。
生存之外：重视前列腺癌患者的生活质量和治疗依从性挑战
近年来，随着药物开发的进步，晚期前列腺癌的治疗格局发生了较大变化，以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的二联或三联方案可显著延长患者生存期，逐渐成为主流的标准治疗方案[5]。随着晚期前列腺癌患者生存期的延长，在长期治疗和管理中我们也面临着更多新的问题，例如，如何平衡药物的疗效、副作用和对生活质量的影响？前列腺癌患者常为行动不变且有基础疾病的老年人，一方面需要按时去医院接受药物注射，另一方面需要同时使用多种药物治疗，他们的依从性能否保证？对用药的便利性是否满意？患者的这些烦恼和选择偏好都是临床医生在制定诊疗方案时应充分倾听和考虑的因素。
然而，2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《中国晚期前列腺癌患者诊疗现状蓝皮书》中，对23个省级行政单位共228位临床医生的调研结果显示，在医生为患者选择治疗药物的考虑因素中，“患者依从性”、“不良事件”、“经济条件”和“患者生活质量”是优先级最低的四项（详见图1）[6]。可见，当前医生在选择治疗方案时仍主要考虑患者的疾病状况和治疗的疗效，尽力延长其生存期。但从患者的角度，生活质量和治疗体验或许对其更重要。因此，这种状况亟待改变，我们在临床实践中要将患者的个人需求和期望整合到治疗决策中，切实执行医患共同决策，帮助患者制订更适合的个体化诊疗方案。
图1.医生为患者选择治疗药物时考虑的因素
长效之上：不仅是减少注射频率那么简单
ADT是晚期前列腺癌治疗的基石，也是各种联合方案的基础，其中促性腺激素释放素（GnRH）激动剂是最常用的一类药物，在前列腺癌的治疗中发挥着重要的作用。随着药物递送技术和制剂工艺的发展，GnRH激动剂被制备成长效制剂，延长了药物的作用时间，减少了用药频率。目前，我国已有1月、3月和6月不同给药间隔的GnRH激动剂，为临床提供了多种选择，满足了医患的不同需求。中国的指南和共识均指出，更长效的缓释剂型可提高医疗资源利用率、降低睾酮逃逸发生率[7]，使用更为便捷经济，可作为药物去势的优先选择[8]。
●更长效，更稳定——6月长效剂型GnRH激动剂降低睾酮逃逸风险
前列腺癌是典型的雄激素依赖性肿瘤，需要长期、持续抑制睾酮。持续的睾酮抑制依赖于持续及时的GnRH激动剂给药，而GnRH激动剂延迟给药会导致睾酮逃逸率升高，对患者预后产生负面影响。一项对美国22860例接受GnRH激动剂治疗的前列腺癌患者病历的回顾性研究发现，按照严格的临床试验标准（28天）注射，GnRH激动剂延迟给药率为84%，按时注射的患者中有4%发生睾酮逃逸（睾酮水平≥50ng/dL），而延迟给药者睾酮逃逸率则升高至15%；如按照真实世界标准（32天），GnRH激动剂延迟给药率为27%，按时注射的患者中有4%发生睾酮逃逸，而延迟给药者睾酮逃逸率则高达27%（详见图2）[9]。
图2.按时给药与延迟给药患者的睾酮逃逸情况
在各种GnRH激动剂剂型中，6月剂型每年仅需注射两次，可最大程度地降低睾酮逃逸风险。在上述研究中，无论以28天还是32天为标准，在延迟注射的患者中，接受6月剂型治疗的患者发生睾酮逃逸的比例最低（详见图3）[9]。这意味着，给药间隔更长的GnRH激动剂6月剂型可为患者带来更稳定的睾酮控制。
图3.接受不同剂型治疗的患者发生延迟注射时的睾酮逃逸情况
●更长效，更便利——6月长效剂型GnRH激动剂提高治疗便利性
与1月和3月剂型GnRH激动剂相比，更长效的6月剂型为患者提供了更高的便利性。一项英国的真实世界、回顾性、非干预性研究显示，在24个月的治疗时间内，由1月或3月剂型GnRH激动剂更换为曲普瑞林6月剂型治疗的患者的注射次数和复诊次数均减少了46.8%，较换药前显著降低（）[10]。
●更长效，更依从——6月长效剂GnRH激动剂型提高患者依从性
注射频率更低且更方便的形式通常更易被患者接受，从而提高患者用药的依从性。瑞典一项纳入12843例患者的登记研究显示，无论既往是否接受过GnRH激动剂治疗，间隔180天注射的依从性是间隔90天的近3倍[11]。可见，使用GnRH激动剂长效剂型治疗的患者长期依从性更好。
患者之选：GnRH激动剂6月长效剂型更受患者青睐
以上6月长效剂型的优势是否为患者接受和认可呢？让我们再来看看全球各地关于患者偏好的研究。一项法国的前瞻性真实世界研究分析了1438例前列腺癌患者接受GnRH激动剂3月或6月剂型治疗的情况和选择原因。结果显示，在基线时有62.8%的患者接受6月剂型治疗，其余37.2%的患者接受3月剂型治疗；而在第12个月的随访时，接受6月剂型治疗的患者比例升高至70.4%（详见图5）[10]。在12个月的研究期间，共有201例患者改变初始治疗方案，其中84.6%的患者由3月剂型转换为6月剂型，转换的原因为改善便利性、舒适性与依从性[12]。
图5.真实世界中患者剂型选择情况
近日发表的一项前瞻性、观察性、多中心的ANAREN研究显示，在接受GnRH激动剂治疗的患者中，由3月剂型更换为6月剂型的患者认为6月剂型“更方便”（62.5%），“注射次数更少”（50%）；医生选择让患者更换为6月剂型的原因主要为“简化治疗方案”（56.3%）和“遵从患者选择”（37.5%）[13]。
国内的研究亦有相似结果，香港中文大学威尔斯亲王医院在100例接受ADT治疗的患者中进行了一项基于问卷调查的横断面研究，大部分患者在开始ADT时接受了较频繁的药物注射（3月剂型54%；1月剂型38%），而在填写问卷时大部分患者已更换了治疗药物的剂型，其中89%正在接受6月剂型治疗。在问及更换剂型的主要原因时，“医护人员的意见”（80.9%）和“较低的给药频率”（57.3%）为最主要的原因[14]。
在III期研究中，曲普瑞林6月剂型已证实可快速降低睾酮和PSA水平，并维持稳定，耐受性良好[15]。而在真实世界中，患者更倾向选择更长效的6月剂型GnRH激动剂，因其可以减少注射次数和就诊次数，改善了患者的便利性、舒适性和依从性。
小结
参考文献
[1]HanB,ZhengR,ZengH,,2022.;4(1):47-53.
[2]ZENGH,ZHENGR,SUNK,–2021:amulticenter,population-basedstudy[J/OL].JournaloftheNationalCancerCenter,2024.
[3]SIEGELRL,MILLERKD,WAGLENS,,2023[J/OL].CA:acancerjournalforclinicians,2023,73(1):17-48.
[4]LIUJ,DONGL,ZHUY,’sperspective[J/OL].CancerLetters,2022,550:215927.
[5]FIZAZIK,GILLESSENS,icalPracticeGuidelineconsideringtreatmentintensificationanduseofnovelsystemicagents[J/OL].AnnalsofOncology:OfficialJournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology,2023,34(6):557-563.
[6]中国临床肿瘤学会(CSCO).中国晚期前列腺癌诊疗现状蓝皮书[M].
[7]中华医学会泌尿外科学分会,中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会,中国医师协会泌尿外科医师分会.前列腺癌睾酮管理中国专家共识(2021版)[J].中华泌尿外科杂志,2021,42(4):241-245.
[8]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2023.
[9]CRAWFORDED,TWARDOWSKIPW,CONCEPCIONRS,onTestosteroneSuppressioninPatientswithProstateCancer:AnAnalysisofUnitedStatesClinicalData[J/OL].TheJournalofUrology,2020,203(4):743-750.
[10]CORNFORDP,JEFFERSONK,COLEO,iononProstateCancerPatient-HealthcareInteractionsandHospitalResourceUse:aReal-World,Retrospective,Non-InterventionalStudy[J/OL].OncolTher,2018,6(2):173-187.
[11]GEORGEG,GARMOH,RUDMANS,[J/OL].ScandinavianJournalofUrology,2020,54(1):20-26.
[12]LEBRETT,DAVINJL,HENNEQUINC,leasinghormoneagonisttherapyinpatientswithprostatecancer:aFrenchprospectiveobservationalstudy[J/OL].TherAdvUrol,2014,6(6):205-214.
[13]CALLEJA-ESCUDEROJ,BARRONDOV,RODRIGUEZ-ALONSOA,ostatecancer:resultsoftheANARENStudy[J/OL].DrugsinContext,2024Jun19.
[14]WONGHMC,CHEUNGBCS,YUENVWF,ationtherapyforAsianpatientswithadvancedprostatecancer[J/OL].InternationalUrologyandNephrology,2024.
[15]LUNDSTRÖMEA,RENCKENRK,VANWYKJH,lyadvancedandmetastaticprostatecancer:anopen-label,non-comparative,multicentre,phaseIIIstudy[J/OL].ClinDrugInvestig,2009,29(12):757-765.
声明
DIP-CN-012351有效期至2025年8月26日
编辑：Nobody
审校：Kristen
执行：Gardenia
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