胸水ADA增高，一定是结核吗？
小姚今年35岁，在工地上干活已有10多年了，平时身体良好，胃口好，力气也大。2个月前出现肩关节、膝关节和肘关节疼痛，但程度不剧，他以为是天天干体力活导致的关节磨损，没当回事，间断吃一些止痛药也能缓解，所以没有到医院就诊。
半个月前小姚发现自己的双手早晨起床后僵硬伸展不开，还伴有指间关节疼痛。又过了几天出现活动后胸闷和咳嗽，无发热、盗汗、气喘、胸痛、咯血等不适，就诊于当地医院。
医生让他去拍个肩关节X片，却意外发现左侧大量胸腔积液，立即安排他住院。住院期间给他抽取胸腔积液，小姚咳嗽、胸闷等症状较前缓解，但仍然有双侧肩关节疼痛伴右侧肘关节不能伸直，小姚于是来我院就诊，门诊以“胸腔积液”收入我科。
小姚幼年时曾因为注射“链霉素”导致双耳听力下降，吸烟20年，每天一包，其他没有什么特殊病史。
实验室检查：
血常规：白细胞计数14.69×10^9/L，中性粒细胞80.8%，淋巴细胞9.7%，血小板计数380×10^9/L，C反应蛋白52.19mg/L。
生化：谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶55U/L，碱性磷酸酶201U/L，谷氨酰转移酶840U/L，肌酸激酶29U/L，白蛋白35.7g/L，球蛋白46.1g/L。
降钙素原0.215ng/ml；
类风湿因子77IU/mL；
胸水生化：总蛋自53.4g/L，腺苷脱氢酶57.4U/L，乳酸脱氢酶1904U/L，葡萄糖0.85mmo1/L;
胸水常规：凝块无，透明度微浑，蛋白质定性试验+++，比重1.015，白细胞计数1.2×109/L，中性粒细胞62.6%，淋巴细胞37.4%，
胸水找癌细胞：阴性；
胸水肿瘤标志物：阴性；
胸部CT显示中大量胸腔积液，胸膜未见结节和胸膜增厚，肺实质未见异常，肺门和纵隔淋巴结无肿大。
右膝关节MR结果如下：
右膝关节组列可，关节在位。半月板：内、外半月板前、后角及体部完整，信号尚可，未见撕裂；内、外半月板根部未见异常。
韧带：前、后交叉韧带连续、完整，信号未见异常；外侧副韧带上份稍增粗，T2fs示信号稍增高。内侧副韧带、腘肌腱、腘排韧带股二头肌肌腱及髂束等结构完整，信号未见异常。
髌股关节：组列正常，股四头肌及髌韧带连续完整，未见异常，内侧髌骨股骨韧带连续完整。
骨软骨：髌骨、股骨下端及胫骨平台下局部信号欠均匀，散在少许斑点状长T1信号影，T2fs呈高信号。部分软骨局部信号不均匀、欠连续，以髌骨为甚。
其他：关节腔、髌上囊、胭肌滑囊积液，滑膜增生：膝关节周围软组织肿胀。
诊断结果：
右膝关节腔及滑囊积液、并滑膜增厚，提示滑膜炎改变，右膝周围软组织水肿。
右髌骨、股骨及胫骨平台下散在小骨髓水肿，右髌骨软化症征象（IV级）。
右膝外侧副韧带上1级损伤。
那么，患者胸水的原因是什么呢？关节疼痛又是什么原因呢？
我看到外院的胸水报告上LDH明显增高，葡萄糖水平明显降低，ADA又是增高。外院做OT试验弱阳性，小W医生怀疑会不会是结核，于是反复去问患者有没有结核病人接触史。她回来告诉我，患者有个远房亲戚有过肺结核，但是患者和这个亲戚很少接触，患者周围同事也没有人得过结核。
我和小W医生说，目前这位患者病史特点可以归纳如下：
年轻男性，平素身体健康，没有基础疾病；
慢性起病，以四肢大小关节疼痛为主要表现，近期出现胸闷、咳嗽；
关节影像上以滑膜炎表现为主；
肺部影像以中大量胸腔积液为主；
血液中类风湿因子明显增高；
胸水葡萄糖明显下降，LDH明显增高，胸水细胞数累度增高，以中性为主；
要从什么入口切入进行诊断呢？
诊断中有一个技巧，就是从一些极端化验值入手，例如胸水葡萄糖明显下降（1mmol/L）的疾病有这么几种：第一个就是类风关相关胸水，第二个是有胸膜恶性肿瘤（特别是胸膜间皮瘤），第三个是脓胸，结核胸腔积液除非是发生结核性脓胸，否则很少会导致胸水葡萄糖明显下降。
患者胸水第二个极端值是LDH，导致LDH明显增高的疾病有以下几种：（1）恶性肿瘤（特别是胸膜间皮瘤），（2）脓胸，（3）类风关相关胸水。
大家会发现，引起胸水葡萄糖明显下降和：LDH明显增高的疾病基本一样，这是因为胸水葡萄糖下降说明胸水里要么是严重的炎症有大量中性粒细胞消耗葡萄糖，要么是胸水中有大量癌细胞消耗葡萄糖，那么比较常见的前者是脓胸，后者是恶性胸水。LDH明显增高说明细胞增生异常活跃，所以常见原因也是脓胸和恶性肿瘤。
但是这位患者脓胸和恶性胸水又很容易排除，脓胸通常有高热和胸痛和白细胞数明显增高，患者均没有相关表现可以排除。患者胸水反复找癌细胞阴性，肿瘤标志物阴性，影像上也没有肿瘤表现，因此也可以排除。
小W问，那么ADA升高不是通常见于结核吗？这个病人要不要考虑结核呢？
首先，结核胸水不仅ADA会增高，其胸水应以淋巴细胞增高为主，但这个患者胸水是以中性粒细胞为主，因此可以排除。
其次，我们要知道ADA是一种核苷酸氨基水解酶，为核酸代谢的重要酶类，存在于各种细胞和体液内，以红细胞和T淋巴细胞内含量最为丰富，是前T细胞分化为淋巴细胞过程中不可缺少的酶。因此，当T淋巴细胞受到快速增殖或者抗原刺激时，ADA水平会明显增高，前者对应于淋巴瘤等淋巴系统增殖性肿瘤和类风关导致的浆膜腔炎症，而后者对应于结核感染的情况。但ADA有多种同工酶，其中最主要的是ADA1和ADA2，ADA1见于所有细胞，ADA2仅见于单核细胞。原则上测定ADA2对诊断结核性胸腔积液更为准确，但ADA2测定较为昂贵，尚未普及。
然后，我给小W看了一篇1988年国外的一篇文献《Adenosinedeaminaseactivityinrheumatoidpleuraleffusion》（《类风关胸腔积液中的腺苷脱氨酶活性》），作者比较了7种不同类型胸水的ADA水平，结果发现类风关胸腔积液（VII）和结核性胸腔积液（I）中ADA水平相当（见下图表）：
作者还非常详细列出了9个类风关胸腔积液的化验结果：
从上表可以看出，9个患者中只有一例葡萄糖水平超过2mmol/L，7例小于1mmol/L，LDH全部在1000IU/L以上，ADA在52-95IU/L之间，6例胸水中以中性粒细胞为主。
所以，患者就是类风关胸腔积液，如果实在担心结核，不要看OT试验，这个检查价值有限，可以做r干扰素释放试验。
过两天，小W汇报患者干扰素释放试验阴性，环瓜氨酸抗体阳性，我鼓励小W就大胆放心地按类风关去治疗吧，而小W也因为收治这个病人学到很多知识，开阔眼界而感到开心。